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医疗器械展新闻资讯:医保结算清单中主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择



医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。为统一医保结算清单数据采集标准,提高医保结算清单数据质量,促进医保结算管理行为规范,提升医保管理绩效,国家医保局印发了清单的填写要求及规范。

本文根据规范梳理了主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择要求。具体如下:

主要诊断

1、主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

2、主要诊断一般应该是:①消耗医疗资源多;②对患者健康危害大;③影响住院时间长。

3、除下列规则中特殊约定的要求外,原则上“入院病情”为“4”(无)的诊断不应作为主要诊断。

4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

  如:因“胆囊结石伴胆囊炎”入院,行胆囊切除术。

  主要诊断:胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1

  主要手术:胆囊切除术 51.2

5、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

(1)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比,后者更严重。

  如:因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院,行股骨颈骨折切开复位内固定术;术后发生肺脂肪栓塞,进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

  主要诊断:创伤性脂肪栓塞 T79.1

  其他诊断:股骨颈骨折 S72.0

(2)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比,前者更严重。

  如:因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院,行骨折切开复位内固定术;术后发生骨筋膜室综合征,切开减张治疗。

  主要诊断:股骨颈骨折 S72.0

  其他诊断:下肢骨筋膜室综合征 T79.6

(3)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比,不能确定哪个更严重时,选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应作为主要诊断。

  如:因陈旧损伤行髋关节置换术,术后发生肺脂肪栓塞,进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

  主要诊断:创伤后股骨头坏死 M87.2

  其他诊断:操作后脂肪栓塞 T81.7

7、择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  如:因陈旧损伤拟行髋关节置换术,术前发现下肢静脉血栓,行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

  主要诊断:创伤后股骨头坏死 M87.2

  或下肢静脉血栓形成 I80.3

8、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码对该并发症进行说明。

  如:本次住院为治疗切口脂肪液化,该切口为胃手术后的并发症。

  主要诊断:手术后切口脂肪液化 T81.4

  其他诊断:胃术后 Z98.8

  损伤、中毒外部原因:胃肠道术后并发症 Y83.9

9、当诊断不清时,主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现,或者其它影响健康状态的因素。

  如:因发热或蛋白尿来诊,出院未能明确病因诊断。

  主要诊断:发热 R50.9或蛋白尿 R80

10、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

  如:因蛋白尿来诊,出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。

  主要诊断:慢性膜性肾小球肾炎 N03.2

11、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时,优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

  如:入院后明确为缺铁性贫血,并给予对症治疗,病因诊断可能为:结肠憩室炎?或溃疡性结肠炎?

  主要诊断:缺铁性贫血 D50.9

  其他诊断:结肠憩室炎 K57.3

  溃疡性结肠炎 K51.9

12、如果以某个疑似的诊断住院,出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断,选择该疑似诊断作为主要诊断,编码时应按照确定的诊断进行编码。

  如:以“急性胆囊炎?”入院,予禁食水、补液、抗感染等治疗,出院时仍未确诊。

  主要诊断:急性胆囊炎?K81.0

13、极少情况下,会有2个或2个以上疑似诊断的情况,如:“…不除外、或…”(或类似名称),如果诊断都可能存在,且无法确定哪个是更主要的情况下,选其中任一疑似诊断作为主要诊断,将其它疑似诊断作为其他诊断。

  如:有胆囊息肉?胆囊肉芽肿?胆囊错构瘤?等疑似诊断存在,并均进行相关诊疗,出院时仍不能确定诊断,取其中任意一个作为主要诊断,其余作为其他诊断。

14、如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,在编码指南无法提供参考的情况下,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  如:因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院,分别行心血管造影和脑血管造影。

  主要诊断:急性心肌梗死 I21

  或:急性脑梗死 I63

15、由于各种原因导致原诊疗计划未执行时:

(1)未做其它诊疗情况下出院的,仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

  如:胆囊结石伴慢性胆囊炎,拟行胆囊切除术,患者家属暂不接受手术。

  主要诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

  其他诊断:因病人家属原因未进行操作 Z53.8

(2)当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病(或情况)做了相应的诊疗时,选择该疾病(或情况)作为主要诊断,拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

  如:胆囊结石伴慢性胆囊炎,拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染(48小时内发现的细菌性肺炎,入院病情为“3”),暂不宜手术,进行肺炎治疗。

  主要诊断:细菌性肺炎 J15.9

  其他诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

  因禁忌症未进行操作 Z53.0

16、从急诊留观室留观后入院的,当患者因为某个疾病(或情况)被急诊留观,且随后因为同一疾病(或情况)在同一家医院住院,选择导致急诊留观的疾病(或情况)为主要诊断。

  如:患者因上消化道出血(食管静脉曲张破裂出血)急诊留观,后入院继续治疗。

  主要诊断:食管静脉曲张伴有出血 I85.0

17、当患者在门诊手术室接受手术,并且继而入住同一家医院变为住院患者时,要遵从下列原则选择主要诊断:

(1)如果因并发症入院,选择该并发症为主要诊断。

  如:锁骨上淋巴结活组织检查—术后出血。

  主要诊断:手术后伤口出血 T81.0

(2)如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,选择这个另外原因为主要诊断。

  如:白内障手术治疗—胆囊结石伴慢性胆囊炎。

  主要诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

18、多部位烧伤,以烧伤程度严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下,选择烧伤面积大部位的诊断为主要诊断。

  如:上肢三度烧伤12%、下肢二度烧伤25%。

  主要诊断:上肢三度烧伤 T22.3

  如:上肢三度烧伤12%、下肢三度烧伤25%。

  主要诊断:下肢三度烧伤 T24.3

19、多部位损伤,选择明确的严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

  如:脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折,行脾切除术。

  主要诊断:创伤性脾破裂 S36.0

20、中毒的患者,选择中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其他诊断。

  如:可卡因意外过量引起昏迷。

  主要诊断:可卡因中毒 T40.5

  其他诊断:昏迷 R40.2

  使用可卡因引起的依赖综合征 F14.2

  损伤、中毒外部原因:麻醉品和致幻药[致幻剂]意外中毒 X42

21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下,选择O80或O84为主要诊断。

  如:妊娠期糖尿病、头位顺产。

  主要诊断:妊娠期糖尿病 O24.4

22、当患者住院的目的是为了进行康复,选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断;如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了,选择相应的后续治疗作为主要诊断。

  如:蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。

  主要诊断:言语障碍 R47.8

  其他诊断:蛛网膜下腔出血后遗症 I69.0

  如:髋关节退行性病,已行髋关节置换,应选择康复治疗方式作为主要诊断。

 主要诊断:物理治疗 Z50.1

  其他诊断:人工髋关节 Z96.6

23、肿瘤。

(1)当住院治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

(2)当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),即使做了术前和/或术后放疗或化疗时,选择恶性肿瘤为主要诊断。

(3)即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断(如恶性程度、肿瘤范围),或是为了确诊肿瘤进行某些操作(如:穿刺活检等),主要诊断仍选择原发(或继发)部位的恶性肿瘤。

(4)如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时,选择恶性肿瘤化疗(编码Z51.1)、放疗(编码Z51.0)或免疫治疗(编码Z51.8)为主要诊断,恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗,则可以使用超过一个的编码,应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

(5)当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时,以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在,原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除,恶性肿瘤个人史作为其他诊断,用来指明恶性肿瘤的原发部位。

  如:入院主要针对肺癌(未手术切除)脑转移治疗。

  主要诊断:脑继发恶性肿瘤 C79.3

  其他诊断:肺恶性肿瘤 C34.9

  如:入院主要针对肺癌(已手术切除)脑转移治疗。

  主要诊断:脑继发恶性肿瘤 C79.3

  其他诊断:肺恶性肿瘤个人史 Z85.1

(6)当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时,选择该并发症作为主要诊断,恶性肿瘤作为其他诊断。如果同时有多个恶性肿瘤,按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

  A.恶性肿瘤引起的贫血,如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院,且仅对贫血进行了治疗,应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断(D63.0*肿瘤引起的贫血),恶性肿瘤作为其他诊断。

  B.化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血,当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时,且仅对贫血进行了治疗,选择贫血作为主要诊断,相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

  C.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院,治疗中产生了并发症,如:难以控制的恶心、呕吐或脱水,仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断,并发症作为其他诊断。

  D.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时(如脱水),且仅对该并发症(如脱水)进行了治疗(静脉补液),选择该并发症(如脱水)作为主要诊断,相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

(7)未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

  未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80,该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时,应分别逐一诊断。

(8)妊娠期间的恶性肿瘤

  当妊娠者患有恶性肿瘤,选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤(O99.8)作为主要诊断,ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断,用来明确肿瘤的类型。

(9)肿瘤患者住院死亡时,应根据上述要求,视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

其他诊断

1、其他诊断定义:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。